Нарушение вестибулярное
При каких заболеваниях возникает нарушение вестибулярное
К каким врачам обращаться, если возникает нарушение вестибулярное
нарушение вестибулярное -
Одним из частых симптомов в неврологии после головной боли является головокружение.
Патогенетические механизмы и причины головокружения при различных неврологических заболеваниях остаются предметом научных дискуссий, несмотря на внедрение новых диагностических методов обследования мозгового кровотока и нейровизуализации структур внутреннего уха и мозга. Традиционные cxeмы лечения, включающие седативные препараты, часто оказываются недостаточно эффективными и при длительном применении могут неблагоприятно влиять на процессы вестибулярной компенсации и реабилитации пациентов. Вестибулярные нарушения, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга, по частоте занимают первое место среди вестибулярных симптомов.
При каких заболеваниях возникает нарушение вестибулярное:
Наиболее распространенные причины вестибулярных нарушений:
1. Доброкачественное позиционное головокружение возникает в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Это одна из самых частых причин вестибулярного головокружения в клинической практике. Иногда ему предшествуют ЧМТ, отит, ишемия в вертебрально-базилярном бассейне, но в половине случаев причину выяснить не удается.
Симптомы весьма характерны - кратковременные приступы головокружения, повторяющиеся всякий раз, когда больной меняет положение тела (встает с постели или ложится в нее, поворачивается с боку на бок, наклоняет или запрокидывает голову). Примерно у половины больных периоды обострений с частыми приступами чередуются со спонтанными ремиссиями, продолжающимися от нескольких недель до нескольких лет.
Диагноз подтверждают с помощью специальных позиционных проб - нистагм и головокружение возникают через несколько секунд после изменения положения головы.
Заболевание связывают с формированием в заднем полукружном канале отолитов (каналолитиаз). Смещаясь под действием силы тяжести, отолиты раздражают вестибулярные рецепторы купола полукружного канала и вызывают пароксизм головокружения. Несмотря на то, что симптоматика может сохраняться десятилетиями, никаких других расстройств не появляется. При наличии дополнительных неврологических симптомов необходимо исключить другие причины позиционного головокружения, в том числе опухоли задней черепной ямки, стволовой инсульт. Больному следует объяснить природу заболевания, развеяв страх о наличии инсульта или опухоли. Разработана специальная методика, позволяющая с помощью манипуляций головой удалить отолит из заднего полукружного канала, сместив его в нечувствительную зону (преддверие внутреннего уха). Для этого голову медленно поворачивают на 180 градусов - из положения, вызывающего приступ, в здоровую сторону.
Лекарственная терапия обычно малоэффективна. В резистентных случаях возможно оперативное лечение. Причиной тяжелых пароксизмов позиционного головокружения, иногда сопровождающихся преходящим снижением слуха, гиперакузией или шумом в ухе, может быть также сдавление вестибулярного нерва петлей передней нижней мозжечковой артерии. В этом случае иногда помогает карбамазепин (финлепсин), при его неэффективности прибегают к микроваскулярной- декомпрессии нерва. Причиной позиционного головокружения может быть и алкоголь, изменяющий плотность эндолимфы.
2. Вестибулярный неврит (вестибулярный нейронит, острая периферическая вестибулопатия) - одна из самых частых причин головокружения, связанного с поражением периферического вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва. Заболевание возможно в любом возрасте. В некоторых случаях за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания. Остро развиваются сильное вращательное головокружение, тошнота, повторная рвота, горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой, направленной в сторону здорового уха. Нистагм направлен только в одну сторону (двусторонний нистагм исключает диагноз). При зрительной фиксации нистагм исчезает, поэтому может быть не замечен при поверхностном осмотре. Снижение слуха и другие неврологические симптомы отсутствуют (в тех случаях, когда сходный вестибулярный синдром сочетается с нарушением слуха, диагностируют лабиринтит). Малейшее движение головой усиливает головокружение, поэтому больные иногда специально поддерживают голову. Выпадение функции латерального полукружного канала на стороне поражения может быть выявлено с помощью простого теста: больного просят фиксировать взгляд на удаленной точке и быстро поворачивают его голову в каждую из сторон примерно на 15 градусов. При повороте в здоровую сторону взгляд останется фиксированным, при повороте головы в сторону пораженного лабиринта глаза, двигаясь вместе с головой, сместятся от точки фиксации, но возвратятся к ней с помощью быстрого саккадического движения. Если при выполнении этого теста патологии не выявлено, диагноз вестибулярного неврита следует поставить под сомнение. Тяжелое головокружение с повторной рвотой обычно продолжается не более 3-4 дней, но полное восстановление происходит в течение нескольких недель, хотя у пожилых может затянуться на несколько месяцев. Изредка спустя несколько месяцев или лет возникают рецидивы. Если состояние не улучшается в течение 1 мес, необходимо направить больного на КТ или МРТ, чтобы исключить центральное поражение, и провести аудиометрию для исключения болезни Меньера. В легких случаях возможно амбулаторное лечение Положительный эффект иногда оказывает короткий курс кортикостероидов. В первые дни применяют препараты, уменьшающие вестибулярную симптоматику, но как только состояние улучшается, их отменяют, и основой лечения становится вестибулярная гимнастика. Координированные движения глазных яблок, головы, туловища, которые больной вначале выполняет лежа, затем сидя, стоя и, наконец, при ходьбе, способствуют перенастройке вестибулярной системы и ускоряют выздоровление. Сходный синдром может наблюдаться при нейросифилисе и опоясывающем герпесе.
3. Вертебрально-базилярная недостаточность - частая причина головокружения у пожилых больных, имеющих сосудистые факторы риска. Причиной головокружения могут быть ишемия лабиринта, вестибулярного нерва и/или ствола. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут и часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Ишемия прилегающих отделов ствола обычно вызывает дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрию, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебрально-базилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебрально-базилярной недостаточности следует подвергнуть сомнению.
Причиной вертебробазилярной недостаточности могут быть атеросклероз подключичной, позвоночной или базилярной артерии, реже кардиогенная эмболия, повышенная вязкость крови (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, полицитемия и др.), васкулиты. Иногда вертебрально-базилярную недостаточность провоцируют ортостатическая гипотензия или приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Вопреки распространенному мнению, вертебрально-базилярную недостаточность редко удается объяснить чисто механической компрессией позвоночных артерий, обусловленной шейным остеохондрозом. При диагностике следует обращать внимание на наличие сопутствующих неврологических симптомов, факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии). У больных молодого возраста необходимо дополнительное обследование для исключения системного заболевания или сосудистой аномалии. Лечение вертебрально-базилярной недостаточности включает коррекцию факторов риска, применение антиагрегантов (аспирина) и вазоактивных средств. Симптоматическое лечение.
4. Более стойкое головокружение, сопровождающееся снижением слуха, возникает при закупорке внутренней слуховой артерии. Остро развившееся головокружение, сопровождающееся мозжечковой атаксией и нистагмом, может быть проявлением мозжечкового инфаркта или кровоизлияния - состояния, требующего экстренного вмешательства ввиду угрозы сдавления ствола мозга - быстрого летального исхода. Мозжечковый инсульт на начальной стадии бывает трудно отдифференцировать oт вестибулярного неврита. В пользу мозжечкового инсульта свидетельствуют: двусторонний или вертикальный нистагм, не подавляемый при фиксации взора, сохранение фиксации взора при быстрых пассивных поворотах головы, невозможность стоять без поддержки даже с открытыми глазами.
5. Хроническая двусторонняя вестибулопатия проявляется медленно нарастающим нарушением устойчивости и умеренным (в отличие от односторонних поражений) головокружением. Иногда отмечаются также снижение слуха и осциллопсия - прыгающее нечеткое изображение в глазах при движении головы. Большинство случаев связано с интоксикацией ототоксическими препаратами (аминогликозидами, чаще всего гентамицином). Вестибулярное расстройство обычно возникает не ранее 3-й недели лечения. При ранней отмене препарата вестибулярная функция может восстановиться, в противном случае нарушение вестибулярной функции становится необратимой. Реже синдром вызывается петлевыми диуретинами, химиопрепаратами, растворителями. Аналогичный синдром возможен и при некоторых наследственных спиноцеребеллярных атаксиях. Дифференциальный диагноз проводят также с нормотензивной гидроцефалией, опухолями задней черепной ямки, ортостатическим тремором.
6. Болезнь Меньера проявляется 4 основными симптомами: эпизодическим головокружением, шумом в ухе, как правило, низкочастотным, ощущением заложенности и распирания в ухе, флуктуирующим снижением слуха. Головокружение достигает максимума в течение нескольких минут и затем регрессирует в течение нескольких часов. После острого эпизода несколько дней сохраняются неустойчивость и умеренное головокружение. На ранней стадии снижение слуха обратимо, но от приступа к приступу слух постепенно утрачивается. Шум в ухе становится постоянным, усиливаясь перед приступом и во время него. Периодичность приступов вариабельна, иногда они разделены длительными ремиссиями. У некоторых больных отмечаются внезапные падения без нарушения сознания или сопутствующих неврологических нарушений, вызванные раздражением вестибулярных рецепторов внезапным повышением давления во внутреннем ухе. У некоторых больных приступы головокружения могут некоторое время оставаться единственным проявлением приступа, тогда как другие симптомы (шум в ухе, снижение слуха) отсутствуют или уходят на второй план. Важно исключить гипотиреоз, нейросифилис, СКВ. КТ и МРТ необходимы лишь в том случае, когда головокружение сочетается с другими неврологическими симптомами.
7. Посттравматическое головокружение развивается после ЧМТ и может быть увязано с сотрясением лабиринта, переломом височной кости (в этом случае обычно страдают не только вестибулярная, но и слуховая часть нерва, а также лицевой нерв), образованием перилимфатической фистулы. В последнем случае головокружение усиливается при чиханье и натуживании.
8. Другие заболевания уха. Иногда причиной головокружения оказываются серная пробка, отосклероз, дисфункция евстахиевой трубы, нередко связанная с патологией височно-челюстного сустава (в этом случае состояние иногда облегчает резиновая прокладка между зубами, вставляемая на ночь). Головокружение может возникать при остром среднем отите, если тот осложняется гнойным лабиринтитом. Меньероподобный синдром описан и при хроническом среднем отите, способном в ряде случаев вызвать вторичную эндолимфатическую водянку.
9. Опухоли мостомозжечкового угла - редкая причина головокружения. Невринома слухового нерва проявляется медленно прогрессирующим (но иногда острым) снижением слуха и шумом в ухе. Вращательное головокружение встречается редко, но часто отмечается ощущение неустойчивости. Двусторонняя невринома слухового нерва может наблюдаться при нейрофиброматозе, поэтому следует обращать внимание на множественные кожные пятна кофейно-молочного цвета и подкожные нейрофибромы.
10. Базилярная мигрень. Пароксизмы головокружения могут быть единственным проявлением мигрени. Головокружение мигренозного характера особенно часто встречается у девочек подросткового возраста. Головокружение мигренозного характера редко продолжается более 1 часа. У многих таких больных отмечаются склонность к укачиванию и положительный семейный анамнез. Головокружение во время приступа уменьшается под влиянием противомигренозных средств - аспирина, эрготамина, триптанов и т.д. Предупредить приступы можно с помощью систематического приема бета-блокаторов, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов, препаратов вальпроевой кислоты, метисергида.
11. Эпилепсия. Кратковременное головокружение может быть проявлением эпилептического припадка, но в этом случае ему часто сопутствуют стереотипные сенсорные (зрительные галлюцинации), вегетативные (дискомфорт в эпигастрии, тошнота, выделение слюны) или двигательные феномены (жевательные движения), а также нарушение сознания, в силу которого во время приступа хотя бы временно утрачивается контакт с больным. Изолированное головокружение крайне редко имеет эпилептическую природу.
12. При сочетании головокружения с мозжечковой атаксией, нарушением речи, глотания и нистагмом, направленным вниз, следует подумать о краниовертебральной аномалии. Приступ вращательного головокружения с тошнотой и рвотой может быть дебютным проявлением рассеянного склероза (бляшка в этом случае может локализоваться в зоне выхода из ствола кохлеовестибулярного нерва).
К каким врачам обращаться, если возникает нарушение вестибулярное:
Невролог
